Un espacio para pensar en la seguridad de la aviación y de los sistemas socio-técnicos complejos
5 Septiembre 2009
Hola amigos,
A diez años del accidente, el jucio por "estrago culposo" que se les sigue a 6 directivos de la empresa y dos funcionarios del ente regulador, está por terminar. Próximamente pondremos en este espacio los detalles del veredicto, por considerarlo un "leading case". Un cordial saludo :)
25 Noviembre 2006
Si te fijas en la sección "enlaces", abajo a la derecha encontrarás el vínculo al archivo ppt. No es pesado, menos un mega.
25 Noviembre 2006
Del vínculo siguiente pueden descargar un ppt en portuñol donde se explica bastante bien cómo ocurrió la colisión.
No avanza sobre las fallas latentes. Para poder explayarte sobre elas en tus clases, busca más abajo en este mismo espacio.
25 Noviembre 2006
Se ha publicado (en inglés por ahora, ya lo pondremos en español) el informe preliminar de la NTSB sobre la colisión del 737 con el Legacy en Brasil.
16 Octubre 2006
Algunas de estas 15 Fallas Latentes detectadas en una primera lectura del Informe Final, son comunes a varias de nuestras empresas de aeronavegación comercial.
(ver enlace a la derecha)
16 Octubre 2006
Con la sobrecargo Andreas Proudroumous semiconciente entrando en el cockpit a último momento cuando ya se había apagado una turbina por falta de combustible para lanzar por radio un agónico MAYDAY (según pudieron observar los pilotos de los F-16 que seguían de cerca al avión siniestrado) finalizó dramáticamente el 14 de AGO de 2005 una tragedia que había comenzado no con el mecánico que puso el control de presurización en manual en vez de automático, ni con los pilotos que se lo saltearon el ítem en sus listas de chequeo ni el posterior desconocimiento de la alarma que sonó cuando la presión interna de la cabina se convertía en peligrosa lo que llevó a todos al coma por hipoxia, excepto a esta mujer que llevó semiconciente (quizás) hasta el choque contra el terreno en Grecia.
El comienzo de la cadena de fallas, estuvo como sigue estando en muchas empresas y organizaciones, detrás de un escritorio.
Si contratas a un Cte alemán del Este con carácter autoritario que en los últimos 10 años voló en 8 compañias distintas, a un copiloto chipriota que no asciende a Cte desde hace 5000 horas de vuelo, si tu jefe de pilotos es búlgaro, tu gerente de operaciones es inglés y tu gerente de mantenimiento es servio... en una emergencia donde la comunicación es vital/fatal y la cultura de seguridad difiere en cada personaje actuante pues no hubo tiempo para que todos construyan la "cultura de la empresa" (cultura organizacional = "cómo se hacen las cosas aquí"), el desenlace está cantado.
El INFORME FINAL de este accidente es tan didáctico como el de Dryden, Canadá (1989). Hay Muchísimo para aprender.
http://aeromedical.org/Search/articles/events/2005_08_14_Helios.pdf
(ver enlace a la derecha abajo)
11 Octubre 2006
LA GLOBALIZACIÓN ASIMÉTRICA DE LOS FACTORES HUMANOS
Hugo Oscar Leimann Patt
www.CRMyFFHH.com.ar
(Presentado en las I Jornadas Iberoamericanas de Seguridad y Factores humanos, Madrid 2003 y publicado en el libro "Factores Humanos, Seguridad y Calidad en la Aviación", Alejandro Covello ed. Fundec, 2005, Buenos Aires)
Prólogo:
a. Como dice un amigo “yo ya no ni sé si sigo siendo de los nuestros”. Daría la impresión que toda la expertice profesional y técnica, que acumulen los expertos pierden su valor agregado, en un escenario caracterizado por un reverdecer del “cambalache” del inolvidable tango.
b. Un colega amigo me convenció de otro paradigma instantáneo: ya no hay utopías… es el inexorable “gen egoísta” que traemos desde el mesozoico en nuestro cerebro reptil y del cual somos apenas un estuche temporal, el que condena a la extinción de los “buenos” y débiles y la supremacía de los “malos” y traidores, que en este instante de la historia, son los mentiroso, los mafiosos, los engañadores, los corruptos e ineptos encaramados en puestos de poder, en resumen: el imperio de turno y sus cipayos.
c. No estoy seguro de creer en todo lo que escribiré a continuación, pues cada día nos enteramos de cuestiones que van de mal en peor. Quizás tiene razón mi amigo: dentro de 80 años “cuando nos volvamos a encontrar”, veremos si ganó la utopía o el “gen egoísta”…
Introducción:
1.1 Luego del prometedor gran salto conceptual y operativo que significó el pasaje de los programas de "Actuaciones y Limitaciones Humanas" al de "Factores Humanos" impulsado desde OACI y la contemporánea introducción del paradigma CRM, en épocas en que el neo-liberalismo aún no nos había golpeado ni tampoco los talibanes, ni Bagdad era tan tristemente famosa, el panorama “iberoamericano” era parejamente promisorio. Pero después de las catástrofes mencionadas, la pauperización de los estados antes llamados “en vías de desarrollo”, luego “emergentes” (para no llamarlos claramente sumergidos) y ahora con más sinceridad “periféricos”, estableció una clara diferencia ya que no se pudo ni pensar en subsidios para compensar la presión competitiva de los gigantes -ellos sí subsidiados directa e indirectamente-.
1.2 La asimetría del subtítulo, refiere a la nueva “religión neo-liberal globalizante” (asimétrica) que promueve la exclusión. Es como pretender volar un bi-turbo con full power en un motor y el otro en “plato”. El economicismo sin una red de contención social va al fracaso y el inmenso sufrimiento de nuestros pueblos. En un platillo están los dólares, pero en el otro debe estar la gente. Nuestros países aspiran a que el 50% del tráfico aerocomercial internacional sea vernáculo, pero el imperio sostiene que el mundo es de quien quiera y pueda apropiárselo (por las buenas o por las malas).
Aquella balanza que todos hemos usado en cuyos platillos poníamos Producción vs Seguridad, hoy ponemos dinero vs gente
1.3 Cuando hay que aplicar los mismos estándares a ricos y a pobres, estos últimos no tienen muchas opciones para competir. Más bien contemplamos extáticos la instalación de Lo que denominamos el “Síndrome de Saramago”: la precarización de las condiciones laborales, lo que, traducido al lenguaje aeronáutico, supone la emergencia de nuevas entidades psicofisiológicas antes inexistentes, la fatiga pre-vuelo y el estrés pre-traumático: producto de la incertidumbre y la sospecha de que mañana llega el telegrama de despido mientras que los pauperizados salarios se pagan en dos o tres cuotas. En este estado de cosas es casi milagroso que se mantengan los índices de seguridad.
1.4 Los CRMeros, término que en nuestro sub-continente se ha convertido en derivado del verbo “remar” (por lo general contra la corriente) continúan no obstante su “evangelización” bajo la mirada complaciente de los CEOs que, salvo excepciones, no saben ni de qué se trata.
Situación actual:
2.1 El presidente de IATA, Giovanni Bisignani dijo en un discurso en Montreal el 22 Mar 2003:
“La industria aerocomercial de USA está en ruinas”
El resto de los países se enfrentan a la mayor embestida por los “cielos abiertos” desde la desregulación de 1978.
En cifras (Paul S. Dempsey: “The cyclical crisis in comercial Aviation” 2003):
Era Pre-Desregulación: pérdidas por $100 M en un año, sin quiebras. El Civil Aeronautics Board era el 7mo de Caballería.
1981-82 - $1.4 B en dos años y quiebra de dos empresas y liquidación de una.
1990-94 - $13 B en 5 años. Cinco quiebras y dos liquidaciones. (PanAm, Eastern)
2000-03 - $36 B en 3 años. Hasta el momento 3 grandes en quiebra y siguen más.
2.2 Dirigentes locales cipayos, al servicio del imperio o de sus mezquinos intereses crecen al amparo de legislaciones que miran hacia otro lado. Capitales golondrina con sede en paraísos fiscales originados en los negocios más sucios como el narcotráfico o la venta de armas o el contrabando especulan sin límites. La corrupción y los oscuros negociados que nadie investiga empobrece inexorablemente nuestras sociedades, donde se expande la exclusión social, la delincuencia, y la desaparición de la clase media.
2.3 Hace 500 años el oro y la plata de la América del Sur expoliada, se iba en galeones a Europa. Hoy sale via internet hacia las islas Caimán, o desde aeropuertos privados en jets privados atiborrados de billetes verdes. Mientras en los aeropuertos públicos vemos cada vez menos aviones con matrícula nacional y cada vez más el símbolo de la nueva expoliación: November.
2.4 El programa “International Aviation Safety Assessment” de la FAA evalúa la supervisión de las autoridades de otros países sobre sus empresas, supuestamente siguiendo los estándares de OACI, pero quedan muchas sospechas que se usa la “Categoría 2” como elemento de castigo a países que se niegan a “abrir sus cielos” o con quienes el imperio tiene problemas de alineamiento automático.
2.5 Para intentar sobrevivir las empresas implementan tres arabescos muy originales: reducción de costos (es decir de salarios o de plantillas) y si no funcionan, las fusiones (con más despido de personal) y si no funcionan, la convocatoria de acreedores y finalmente la quiebra.
2.6 Como el neoliberalismo con su cultura individualista e insolidaria lleva instalado ya varios decenios, cuando la crisis llega, los empleados suelen adoptar una combinación de corporativismo, por el cual se resisten a arrimar el hombro, para no conculcar las conquistas gremiales alcanzadas, y de individualismo por el cual se entablan feroces luchas intestinas en los colectivos, que en el mejor de los casos imposibilitan o dificultan las fusiones, y en el peor vemos asociaciones fantasmas de ex-empleados llorando sobre las ruinas de sus empresas, y algunos que la vieron venir, volando en el sudeste asiático o en países árabes.
2.7 El piloto en la post-modernidad capta una especie de vacío, fruto de una perversión de los roles en las tomas de decisión, que deposita el mando en manos de un poder invisible, el de la economía global que, como las dictaduras, no es elegible.
El acoso moral en el trabajo y el sufrimiento social que produce la “religión neo-liberal globalizante” ha sorprendido a los trabajadores quienes se han visto enfrentados a la sociedad del sálvese quien pueda y el “self-made-man”.
A partir de la “negación” de esa realidad se produce una huida hacia delante negando la historia y estableciendo el “síndrome de peter pan”, una pubertad eterna, que ofrece placer como sustituto de la caduca esperanza de felicidad.
El “borrón y cuenta nueva” implica “ser positivo”, “buena onda” y eso supone “negar” la injusticia en la periferia de la “aldea global” donde hay que conformarse con las migajas de la “teoría del derrame”.
2.8 Para entender qué le está pasando, nuestro antihéroe mira su propia historia para detectar cómo fue que cayó tan abajo, y sin poder preverlo.
Hasta el siglo XIX el poder imperial residía en Europa, se desplaza a América en el XX y sigue ahí en el XXI. Pero “América” ha pasado a ser América del Norte. Esta apropiación semántica indica que la guerra pronosticada por Hegel (1830) ya se libró y que de esa guerra surgieron un ganador y un perdedor. El perdedor tiene que añadirle al nombre sus propias características étnicas para pertenecer: “latino-américa”.
Tanto perdimos, que los latinos del sur debemos una deuda descomunal, impagable. Una deuda que eleva la derrota a la temporalidad de lo eterno. La relación Norte-Acreedor/Sur-Deudor ha eternizado un proceso histórico. Esa relación ya no es histórica, ya no transcurre. Cristalizó.
2.9 El estupor es inconmensurable. La “sociedad global” fruto del neoliberalismo y las tecnologías al servicio de la fragmentación del trabajo, fomenta un resurgimiento de la esencia totalitaria y representa el caldo de cultivo para fórmulas de exclusión y sufrimiento aceptadas como normales o inevitables, pero que reproducen el esquema de dominación impuesto por el abuso de poder y el miedo al despido. La dictadura de los mercados sostenida por el FMI elimina el rostro visible del enemigo, y genera un “acoso” tácito al que se sucumbe con resignación e impotencia y se cae así en un nihilismo total (extremo enfermizo de la “negación” saludable). Cf: Chistophe Dejours: “La banalisatión de l´injustice sociale” (1998), Francois Emmanuel: “La questión humaine”(2000), Cruz Blanco: “Acoso Moral, Miedo y Sufrimiento” (2003)
2.10 Se ha instalado una severa crisis de MOTIVACIÓN, frente a una conflictiva que no es sólo sindical, puesto que al quedarse sin defensas, el trabajador está expuesto al “apriete” o acoso psicológico (“mobbing”) por el que puede transformarse en “piloto problema” y pasarla mal en el SIM si tiene la osadía de protestar o no profesar el dogma dominante o no caerle simpático al “jefe”. Y también está expuesto a la desmotivante condición de “variable de ajuste” para el “downsizing” que se le ocurra al empresario, particularmente en momentos de temibles FUSIONES: Avianca + Aces + SAM; Varig + TAM; Vasp + Transbrasil; Aerolíneas + Austral.
2.11 En algunas empresas no regulares (FAR 139), la FATIGA crónica por programaciones que no respetan la Ventana Circadiana Baja, o los tiempos de servicio adicionados a los tiempos de oficina, están dejando “sin oxígeno” a más de uno. Pero en las regulares ( FAR 121), se ha instalado una “Fatiga PRE-Vuelo”, alimentada por la incertidumbre y el cambio de las reglas de juego que supone la “dictadura del mercado”. Algunos países aún resisten la presión del imperio por imponer los “cielos abiertos”, aún a costa de ser bajados a “Categoría 2”. La experiencia chilena 1979/93 fue aleccionadora: El “dumping” no es producto de nuestra ingenuidad, sino de la voracidad del imperio de turno.
2.12 La estanqueidad en las organizaciones por fallos de comunicación entre los departamentos, genera ahorros sectoriales que no tienen en cuenta la eficiencia y la economía global de la misma. Operaciones, mantenimiento y comercial a veces funcionan como empresas independientes. En parte producto de nuestra idiosincrasia latina, en parte por un liderazgo individualista y autoritario al que deberíamos ponerle remedio YA!!!. El personal operativo -entre tanto- debe “reparar en la línea” los defectos que supone aquella desorganización.
2.13 Al haberse instalado una cultura organizacional de “sálvese quien pueda”, cada uno elabora su estrategia de autopreservación al no existir un plan pro-activo de fidelización de empleados. El piloto ya no tiene “camiseta” con el logo de su empresa. La “religión neo-liberal globalizante” (asimétrica) promueve la exclusión. Nuestros países aspiran a que el 50% del tráfico aerocomercial internacional sea vernáculo, pero el imperio sostiene que el mundo es de quien quiera y pueda apropiárselo (por las buenas o por las malas).
2.14 Nunca antes se pensó en términos de “sobrevivir” en una empresa aérea. La “desregulación neoliberal” liquidó la carrera lineal y la fidelización del empleado. Nuestro “anti-héroe” ahora sólo es fiel a sus propios intereses, el acoso laboral se utiliza como mecanismo perverso para forzar la “auto-exclusión” y “auto-eliminación”. La víscera más sensible sigue siendo el bolsillo.
2.15 Como en la fábula de Esopo, la paradoja de la gallina de los huevos de oro sigue sin resolución. Producción vs Capacidad de Producción.
Deshumanizada Gestión de los Recursos Humanos.
Precarización de las condiciones laborales.
La adaptabilidad del “recurso humano” sigue demostrando, de momento, su capacidad de resistir. Pero el “Sindrome de Saramago” ya está instalado... INTERPONGAMOS DEFENSAS
2.16 El piloto, habituado a navegar en IMC, necesita estar muy seguro de su heading o vector radar, FL, velocidad, condiciones meteo del destino y de los alternativos. Cuando la incertidumbre lo invade, y en vez de información recibe sólo rumores, toda la operación peligra.
La última esperanza es aferrarse a algo, un proyecto personal, un trabajo paralelo, un “buen partido”, o, como en este caso a un “cabo suelto”, una utopía: humanizar la globalización.
Pero, la mayoría silenciosa, víctima de la “cólera de los imbéciles” (Emilio Lledó), se coloca “orejeras” y opta por desinvolucrarse. Aunque la complacencia (“pasotismo”) es peor que la FATIGA, la “negación” sigue siendo un buen “mecanismo de defensa”, a veces, el único.
3. Contramedidas:
3.1 Acciones “globales” para una nueva etapa de la aviación “globalizada asimétricamente”. ¿Quién nos protegerá en el hipotético caso que la FAA nos quiera bajar de categoría porque no queremos adoptar los “cielos abiertos? Al terminar el contrapeso soviético, vemos a la UE como una “lucecita al final del túnel”. Pero el propio analista Paul Demspey ha dicho en 2001 que la UE se orientaría hacía la eliminación de las cláusulas de “nacionalidad” en las compañías de la Unión.
3.2 Sindicatos más involucrados con los intereses de la empresa en su conjunto que con sus
reivindicaciones sectoriales. A veces en empresas en proceso de fusión, la lucha escalafonaria puede paralizar el proceso. Recordemos que las empresas con aparente más exito en la actualidad, los “Operadores de Bajo Coste” (OBC) como “EasyJet”, pero particularmente “JetBlue” no quiere pilotos sindicados (dice el CEO que se sentiría frustrado si sus pilotos requiriesen un representante sindical para reclamar por sus derechos, él mismo les da un plus por productividad a fin de año). No será la versión revisada de People Express, que finalmente muere por un ataque de éxito???
3.3 CRM genuino vs. CRM “cosmético”. La 5° Generación de CRM insta a vérselas con la cultura de seguridad de la compañía… ¿dónde nos quedamos?
¿Cómo trasladamos las bonitas ideas de los seminarios al cockpit (cabina, ATC, MNT, etc.)?
¿Cómo estamos verificando nuestra eficiencia?
3.4 ¿Tendremos que diseñar una nueva “generación” de CRM, la del “sí mismo” (ética)?. La “responsabilidad ética de los líderes”… debatidos en www.CRMyFFHH.com.ar, deriva en parte de la “Lex Aquila” y su “culpa aquiliana” o extra-contractual (por acción, por omisión y por no vigilancia).
Los prestadores de servicios, aquellos que tenemos el raro privilegios de que ingenuos y crédulos ciudadanos pongan sus vidas en nuestras manos, no podemos estar exentos de rendir cuenta, eventualmente ante cualquier juez, de nuestra buena o mala praxis.
3.5 Dispositivo de acompañamiento psico-físico en las organizaciones (“grupo aéreo”vis a vis RRHH). Productividad vs recursos productivos: CUIDEMOS la gallina de los huevos de oro!!!
3.6 Incorporar (¿desde OACI o JAA? la “ética” en el listado de competencias de los Directores y Gerentes: "leadership branding“: la “marca del CEO” es la cara de la cultura de la organización. La gente ve al CEO como el representante de una marca corporativa en el exterior y su propia marca en el interior ¿habrá que imponer competencias NO-TECH también para “holders” y “post-holders” (directores y subdirectores)? Averigüen acerca del orgullo por sus CEOs en Futura, Continental, o South West.
Conclusiones:
Finalmente, a propósito de la necesidad de recrear una ética solidaria en nuestra querida aviación, podríamos parafrasear a Indalecio Rego “Un comandante puede hacer lo que quiere, pero no lo que le dé la gana”.
Y al momento de insinuar la necesidad de crear una ética solidaria, deseo citar al inefable “nano” para convencerme que el “gen egoísta” no es inexorable:
“SIN UTOPÍA LA VIDA SERÍA UN ENSAYO PARA LA MUERTE”.
6 Octubre 2006
Algunas reflexiones que genera este insólito accidente que pone en tensión nuestros paradigmas de prevención de accidentes, al traer al frente ya no sólo el error sino la debilidad del sistema aeronáutico para detectarlo y evitar que un rror se convierta en catástrofe (Ver enlace a la derecha).
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