Resumen de lo discutido en el foro CRMyFFHH
Hola amigos, creo que ya conocen a Salvador TOMAS RUBIO, piloto y psicólogo español que ha publicado 9 libros (nueve!!!) de temas vinculados a nuestra disciplina y además posee su propio blog que pueden visitar: www.crmyffhh-en-la-aviacion.blogspot.com. En este caso suele aportarnos un resumen periódico de lo debatido en el foro lo que nos hace muy bien por su capacidad de síntesis. FELICITACIONES SALVADOR
NIVEL ACEPTABLE DE RIESGO OPERACIONAL
Síntesis del debate por: Salvador Tomás Rubio
Mayo, 2008
Nuevamente se planteó un bonito debate en el foro CRMyFFHH que, como casi siempre, nos ha dejado con “la miel en la boca”. Somos especialistas en iniciar importantes reflexiones y poco dados a conclusiones. ¿Será por aquello de que “la sabiduría empieza con el reconocimiento de la propia ignorancia”? ¡Y son tantas cosas las que ignoramos todavía!. Pues yo, siguiendo mi inveterada costumbre voy a tratar de sintetizar las aportaciones al tema para que no se pierda la sabiduría desgranada generosamente por tan brillantes colegas.
Se inicia el debate a raíz del lamentable accidente de unos helicópteros militares en Ecuador, información detallada que nos llega en boca de nuestro inefable Thomas Endara, al cual Patricio Cancino apostilla que, al margen de lo luctuoso, la actividad operacional tiene una complejidad que debe enfrentarse inteligentemente y el SMS (Sistema de Gestión de Seguridad Operacional) es hoy una herramienta fundamental. La gran tarea de cualquier organización es Identificar los peligros, asociar consecuencias, verificar las medidas de mitigación existentes y actuar en consecuencia revisando las cuatro "defensas": Tecnología, Reglamentación, Entrenamiento y Supervisión. En caso contrario seguiremos con las buenas intenciones y los deseos de una aviación segura, pero la tragedia continuará. Debemos alcanzar un "Nivel Aceptable de Riesgo Operacional" lo cual se consigue con acciones diferentes a las practicadas hasta hoy. Y termina Patricio diciendo que el 99% de los accidentes son por causa "Organizacional" y la solución hay que buscarla en el nivel superior.
Muy buen comienzo y atrevido desafío, al cual se sumó inmediatamente una inmensa Michelle Aslanides añadiendo que debemos trabajar más la noción de “aceptabilidad del riesgo” ya que los accidentes son fallos organizacionales, y fallos en la gestión de los riesgos. La búsqueda de las causas profundas del accidente pasa por identificar “quién se salió del límite de lo que se autorizaba reglamentariamente”, y saber luego definir “si la “Raya” estaba bien o mal hecha”, “si la supervisión del desvío con respecto a la “Raya” está fallando” o “¿cómo entrenamos a nuestra gente a no pasarse de la “Raya”? y, por último, “¿cómo diseñamos una tecnología que permita que la gente trabaje del lado seguro de la “Raya”?. Pero, sigue diciendo Michelle, lo que debemos también cuestionar, desde una mirada critica, es la manera en la que se determina la aceptabilidad del riesgo a todos los niveles de la organización… es decir: entender de donde viene la dificultad que tenemos en determinar ese grado de aceptabilidad del riesgo o, lo que es lo mismo, como se construye esa “Raya”. “Lo importante es quién dibuja el límite de lo aceptable” (Dekker. “Just Culture”).
¿Estamos en el buen camino para conseguirlo? Parece ser que no. Para Michelle debemos garantizar que en todo SMS exista un espacio para esa construcción colectiva de lo aceptable y de lo inaceptable.
Ahí entré yo al trapo (lamentablemente sin demasiada fortuna, ya que el debate siguió por los derroteros iniciales) comentando que, pensando en el accidente de Ecuador y en incidentes similares ocurridos en distintas partes del mundo (especialmente en aviación militar, aviación contraincendios, de rescate, sanitaria, etc.), me planteaba una pregunta "casi existencial": ¿hasta que punto el cumplimiento del deber, de la misión encomendada, distorsiona la percepción del riesgo?. Tema que, a mi juicio, se relaciona plenamente con la "aceptabilidad del riesgo" a debate.
Sabrina Paula Tangredi contestó en cierto modo a mi pregunta diciendo que en medicina de emergencias hay una premisa: PRIMERO LA SEGURIDAD DEL RESCATISTA y luego las víctimas. Se dice que ante una situación de emergencia, se evalúa la escena, se hace una semiología y si la escena es insegura no se entra..., ahora bien..., ¿qué es seguro y que no?. En realidad, se contesta ella misma, lo que se evalúa es el “riesgo potencial de la situación”, ¾es decir, en base a lo planteado anteriormente, la aceptabilidad del riesgo¾, para no convertirse uno en una víctima más.
Pues por ahí es por donde yo pretendía ir. Médico de emergencias, piloto de helicóptero de salvamento, bombero, militar en misión, etc., todos saben que corren un riesgo, son (o deben ser) concientes de eso, para desde su profesionalidad administrar dicho riesgo, Pero, obviamente al margen de imponderables que habrá que evaluar y resolver sobre la marcha con ayuda de su capacitación y entrenamiento, mi pregunta era muy concreta: ¿Hasta que punto el cumplimiento del deber, de la misión encomendada, distorsiona la percepción del riesgo... para su aceptabilidad o no?.
Ya estaba tardando Oscar Quintero (Coco para los amigos), nuestro médico-filósofo (o filósofo-médico), en intervenir y lo hizo expresando que él cree firmemente en la Conciencia SItuacional como la mejor representación de lo que pueda llegar a ser un modelo mental especifico. El problema es que en aviación muchos modelos mentales no tienen cabida dentro de algunos parámetros de seguridad aérea. “Tot capita, tot sententiae”, ¾ “tantas cabezas, tantos pareceres”, resalto yo para quienes no recuerden el latín. Sentencia que podría ser, incluso, un slogan de la libertad racionalista¾. Pero el problema, sigue diciendo Coco, sin que nos limite al máximo, es que son precisamente los modelos mentales los que finalmente nos generan un comportamiento, que es o no compartido, porque, obviamente, difiere como se percibe en un estrato, en un área, en un grupo, sector o gremio, y también como difiere en otros o por individuos dentro de ellos mismos. Es decir, esto nos lleva ineludiblemente a una distinta y variopinta “aceptabilidad del riesgo”.
Este punto plantea una polémica seria pues sabemos que hay grupos humanos o actividades especificas, que no pueden prescindir de cierto nivel de riesgo, aun en detrimento posible de la seguridad, y es lo que a Coco le da sentido pensar que, por mucha Conciencia Situacional que se tenga, a veces la fase que sigue a la CS en si, que es la comprensión de ella misma, está estructurada mas que en habilidades técnicas y sistemas organizados de manera pura y disciplinada alrededor de la seguridad, sobre la verdadera, profunda, compleja y emocional naturaleza humana.
Y termina diciendo algo sublime: “No se puede dejar de ser humano en función de poner en acción la tecnología, y no podemos pretender ser siempre de manera pura humanos, olvidando los limites de la tecnología a la que hemos dado vida”.
Sabrina nos recuerda que, en esta dimensión humana ¾de la cual no podemos escapar¾, “para algunos de nosotros sentir esa sensación de adrenalina y desafío es muy agradable..., también es verdad que uno cada vez que puede prueba sus límites y es así que se van corriendo esas “Rayas” que mencionaba Michelle, y es así como se pierde la Conciencia Situacional”.
De repente Diego Turjanski nos retrotrae a la dura realidad. Nos hace bajar del Limbo de los buenos deseos y le espeta a Michelle. Pero... ¿cómo identificar lo aceptable desde la construcción de situaciones "ideales" que quizá nunca se den de la misma manera en el contexto operativo?. ¿Realmente podemos construir "desde afuera" una manera de determinar la aceptabilidad de los riesgos?. Porque muchas veces los riesgos no pueden ser previstos en su totalidad, y hay que evaluarlos inmersos en la operación misma, sin tiempo suficiente, y sin información suficiente, en contextos que son muy dinámicos y cambiantes, incluso contradictorios o sin posibilidad de "ser encajados" en un patrón de "aceptable" o "no aceptable". ¿Cómo se evalúa la aceptabilidad del riesgo en este caso?. Sobre esto Thomas matiza que si bien la evaluación del riesgo desde tierra no es suficiente, al menos ayuda. Y que todavía hay gente que confía excesivamente en su suerte y, si es creyente, en Dios. "¡Flaco haz que no me pase nada...!".
Llegados a este punto, también Thomas nos aporta un concepto poco riguroso, semánticamente hablando, pero muy definitorio, la “misionitis”, insistiendo, como preámbulo, en vender la idea de que el ORM (Operational Risk Managment) aplicado funcionaria en todo nivel, desde la planificación hasta la ejecución. Sin embargo, se lamenta, que con el paso del tiempo y de las aguas... la gente cambia, las autoridades salen, vienen otros y si no esta bien fundamentada y soportada la cultura de seguridad de un sistema o empresa, ésta simplemente cambia, se pierde o se esfuma... y nuevamente aparecen los fantasmas, los riesgos latentes. Y nuestro gladiator lanza un desafío de mucho calado al pedirnos a los “viejos ruteros cibernéticos” (CRMeros de pro), que andamos de país en país, de congreso en congreso, de foro en foro, vendiendo ideas que cuestan y que no muchos están dispuestos a pagar, nos convirtamos en Líderes capaces de vender una esperanza para que no vuelvan a ocurrir accidentes de aviación en ninguna parte. Y que empecemos por las Jornadas de junio en Quito para difundir nuestro liderazgo. ¾Gracias Thomas por la alta consideración y estima en que nos tienes, pero a lo peor nos estás pidiendo algo superior a nuestras fuerzas.
Coco, concordando con este deseo, considera que tratar de convencer de estos temas a las autoridades es fundamental, pero no para que acepten solo el aspecto técnico puro sino para que se percaten de las limitaciones humanas auto-generadas, y que se deben establecer procedimientos claros y concretos, dentro del contexto ético de la realidad practica diaria. Aunque para Thomas los procedimientos no son suficientes, son como las leyes de transito, están ahí, todo el mundo lo sabe, pero a ciertas horas o en determinados momentos, “TODOS las violamos porque creemos tener la respuesta correcta para dicha circunstancia”.
La larga sombra de Raúl Sosa por fin nos cubre y entra directamente al meollo de la cuestión situando la discusión en la proximidad de los heurísticos empleados en la toma de decisión del modelo naturalista, es decir, en como opera la mente de la gente experta, decisiones basadas en la experiencia, ¾por otra parte exitosa cuando quien lo cuenta esta vivo¾. Su docta opinión con respecto al nivel aceptable de riesgo es que NO hay una solución a esto por la vía de las normas o de la marcación de límites. Deliberadamente las normas se dejan abiertas porque la variabilidad es siempre tan grande, que no hay dos casos iguales, y los patrones mentales se quedan obsoletos o, en el mejor de los casos, en simples aproximaciones.
Entonces propone “sacar del armario de la abuela” una variable poco manejada en FFHH (como él mismo reconoce), pero con gran valor cultural/moral: La Prudencia. Prudencia que significa no apurar los límites y evitar situaciones de malo/peor. Y su entrenamiento se basaría en la toma de conciencia de los sesgos cognitivos que actúan: la confirmación, la permanencia del plan establecido, la invulnerabilidad, la sobrevaloración de las capacidades, la minusvaloración de los riesgos, etc. Y, con “genio y figura”, pone en “solfa” todos los modelos habidos y por haber (LOSA. SMS, QMS o cualquier MS, pero sin negarles su valor y considerando que es básico que las organizaciones sepan y gestionen la seguridad), aunque predicando un prudente retorno a los básicos: la percepción, la conciencia situacional, como se adquiere y se mantiene o se pierde, como se toman las decisiones cuando no hay tiempo ni para comparar dos opciones posibles, los sesgos cognitivos, los modelos mentales que nos distorsionan la realidad, etc.
Volviendo al accidente de Ecuador, para Pablo Navarrete lo importante en la aceptación del riesgo es dimensionarlo y en base a ello ver quien es el que debe decidir su aceptación o no. Como al parecer hacen ellos sobre la base de un software donde el comandante, para disponer una misión, elige distintas alternativas y el sistema le arroja un determinado porcentaje de riesgo.
Creo Pablo que eso esta muy bien pero aquí estamos considerando además, creo yo, las decisiones personales dentro de un nivel aceptable de riesgo operacional. Por una parte toda misión implica un riego “potencial” inherente, pero luego cada piloto asume el suyo personal, como nos dijo a continuación Michelle: “en las ceremonias de este tipo, quiénes organizan estas figuras y maniobras, suelen perder poco a poco la noción de riesgo, se estiran los límites de lo posible hacia zonas muy riesgosas, sin que nadie controle realmente esa línea”. “El piloto a veces en estos sistemas tiene más poder que quien lo encuadra desde un punto de vista jerárquico oficialmente, y termina haciendo lo que quiere porque es "el mejor piloto”.
Lo que necesariamente nos retrotrae a “la profunda, compleja y emocional naturaleza humana” de Coco, y a la venerable y vetusta “variable prudencia” de Raúl y su retorno a los básicos, para entender las distorsiones de la realidad que pueden producir.
“El análisis de riegos por medios matriciales esta muy bien cuando se dispone de medios y tiempo, ¾referido a la aportación de Pablo¾. Pero no podemos pensar analíticamente ni linealmente en la mayor parte de las decisiones en vuelo. Ni nunca dispondríamos de un número de experiencias suficiente para almacenar patrones de comparación válidos. Tenemos un nivel de conocimientos y de experiencia determinado y de él sacamos elementos para crear heurísticos. Quizás es un proceso poco transparente, intuitivo, y por cierto poco analizado y conocido”. Solemos explicar la conducta humana por un modelo secuencial imput-output, el modelo cognitivo clásico, como aproximación, pero quizás no es lo que de verdad ocurre. Podemos tener procesos paralelos, o mejor aún “neuronales”, en red. (Raúl dixit).
Michelle nos pide volver atrás un poco y reflexionar no tanto sobre la decisión durante la acción como sobre la decisión de aceptar un riesgo. En este caso habrá diferentes visiones de lo que es aceptable o no, y gente que tiene que tomar la decisión de establecer la raya de lo tolerable o no en función de su propia experiencia. “Creo que es tiempo de que no todo recaiga en la experiencia de algunos, sino de que se pongan en debate ¾con la necesaria ayuda metodológica que podemos aportarles quienes nos ocupamos de eso¾ las normas, sus límites, las razones por las cuales sus límites son cuestionables, etc., y todo esto basándonos en el ejercicio que consiste en confrontar diferentes visiones acerca de lo que es aceptable o no en cuanto a desvíos y a riesgos que se toman”.
Para el lector que pueda considerar que las aportaciones de Michelle y Raúl se contradicen, llegó Armando Plasencia (poco “oído” en este foro pero siempre bienvenido), a considerar que no solo no se contradicen sino que se complementan. En sus trabajos aboga que solo avanzando más allá de los factores que puedan llevar a un incidente/accidente y gestionando el conocimiento que sobre seguridad se disponga, y se ajuste a la organización, es posible prevenir accidentes. Por lo que le he podido entender, lo llevan a cabo a través de un "Sistema de Notificación de Incidentes-Accidentes de Aviación SNIACC", a partir del cual se inicia un proceso de investigación para la determinación de las causas, contribuyendo a la toma de decisiones una vez conocidas las mismas. Lo que permite, a través de un software, que el instructor recree situaciones en las que emerja ese riesgo y esto posibilite lograr un entrenamiento eficaz que permita una mejor preparación del personal de vuelo.
Termina diciendo Armando. Los modelos son aproximaciones de la realidad, no son la realidad, vienen y se van de acuerdo con los métodos que tengamos de verificarlos y de esa misma realidad cambiante, pero ayudan a interpretar y orientarnos en esa misma realidad para una toma lo más acertada posible de decisiones.
Y fíjense por donde, la ultima intervención recogida sobre el tema en el foro proviene de Catty G. Lazzari, y a mi juicio vuelve a aportar nuevamente una variable que estos modelos teóricos seguramente no contemplan: la variable tiempo de decisión, “con que cuenta en la realidad el piloto”, mas la variable emocionalidad que enmarca las decisiones donde el requerimiento requiere de una respuesta rápida sin la intervención de un proceso analítico exhaustivo. “Tal vez deberíamos ir mas atrás, al entrenamiento”... nos dice. ¿No es como volver de nuevo a lo “básico Rauliano”?.
No quisiera ser determinista, mi espíritu positivo me lo impide, pero... ¿no les da la sensación de estar dando vueltas como la noria?.
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